Krótsza wersja analizy
W trakcie ostatnich wyborów prezydenckich dużo mówiono o służbie zdrowia. Temat ten odżył również po wyborach w postaci rządowych projektów komunalizacji szpitali z możliwością ich prywatyzacji – projekty są na etapie konsultacji społecznych. Problem w tym, że ani razu nikt nie przedstawił jakiejkolwiek, wiarygodnej analizy, w czym proponowane zmiany mają poprawić efektywność służby zdrowia. Przede wszystkim oczekiwałbym odpowiedzi, który element reformy służby zdrowia z 1999r. przeprowadzonej przez rząd Buzka zawiódł (obecnie prof. Buzek jest członkiem PO). Pytanie zasadne, ponieważ należy przypuszczać, że wpływ na obecne propozycje ma to samo, co w 1999r. środowisko. Jestem ekonomistą, więc przeprowadziłem rutynową analizę systemu służby zdrowia. Cała analiza jest na http://www.piastolsztyn.webpark.pl/, jednakże w liście do Państwa ograniczę się do końcowych wniosków. Zainteresowane osoby zachęcam do odwiedzenia mojej strony internetowej. Czekam również na Państwa opinie.
Zanim przejdę do wniosków z analizy, parę słów, przypomnienie faktów z przeszłości. W 1999r. wiele ówczesnych gazet pisało, że jeśli wprowadzi się reformę samorządową (jedna z 4 reform Buzka) z trzema szczeblami samorządów, z potrójną administracją samorządową, to zabraknie pieniędzy na reformę służby zdrowia. Mamy, więc pierwszy element, który „położył” reformę służby zdrowia z 1999r. – pieniądze, miast na reformę służby zdrowia, poszły na utrzymanie dodatkowej liczby polityków i urzędników samorządowych. Przypomnę także genialny pomysł Pani Gilowskiej, chociaż wątpię, by zdawała sobie Ona z tego sprawę. Pomysł ten wywołał przerażenie w służbie zdrowia i nie bez powodu. Mając dostęp do bazy danych setek szpitali itp. ośrodków można np. porównać faktury na dostawę konkretnego lekarstwa, maszyny etc. od tego samego dostawcy. Bez problemu można wychwycić znaczące różnice cen i tylko te przypadki analizować, a w niektórych przypadkach skierować wnioski do prokuratury. Tego nie zrobi nawet najzdolniejszy analityk na poziomie pojedynczego szpitala. To wszystko są fakty, ale nie mówią one nic o mechanizmach funkcjonowania służby zdrowia w obecnym kształcie, a tym bardziej, te fakty są bezużyteczne w ocenie proponowanych zmian.
Funkcjonujące na świecie systemy służby zdrowia można sprowadzić do 2 modeli, do modelu amerykańskiego oraz modelu europejskiego. Można, oczywiście, doliczyć model oparty o znachorów, szamanów, wiedźmy itp., ale „egzotykę” możemy sobie darować.
1) Model amerykański, to zupełna atomizacja szpitali, gdzie każdy z osobna stara się oferować jak najszerszy zakres usług, ponieważ pomiędzy poszczególnymi placówkami jest pełna konkurencja. Każdy szpital z osobna inwestuje, w miarę możliwości, w jak najszerszy zakres usług wysoko specjalistycznych. Każdy szpital dąży, aby być specjalistą od wszystkiego. W tym modelu najważniejsze jest utrzymanie dotychczasowych klientów, a nawet ich zwiększenie. Zwiększenie poziomu zdrowia potencjalnych klientów jest sprzeczne z interesem służby prosperującej wg tego modelu. Ten system jest skrajnie drogi i nieefektywny ekonomicznie.
2) Model europejski, to zespół placówek, gdzie usługi poszczególnych placówek są komplementarne, a nie konkurencyjne wobec siebie. Konkurencja między placówkami może dotyczyć jakości usług, ale nie zakresu (palety) usług. Koszt usług wysoko specjalistycznych jest znacznie tańszy, niż w szpitalach prywatnych. Dobrze rządzone państwo grupuje sąsiadujące szpitale w grupy, np. po 10 szpitali w grupie. Usługi podstawowe muszą być w każdym ze szpitali, więc tej grupy usług nie będziemy analizować. Wszystkie usługi wysoko specjalistyczne przypiszmy do jednej z dziesięciu grup i uśrednijmy ich cenę. Grupa 10 szpitali może np. zdecydować, że w każdym z tych szpitali będzie tylko jedna grupa usług wysoko specjalistycznych. Te usługi wymagają odpowiednich pomieszczeń oraz wysoko specjalistycznej kadry. Gdyby porównać grupę 10 szpitali z jednym szpitalem prywatnym, który także będzie dążył, aby oferować te 10 wysoko specjalistycznych usług, to koszt nakładów (inwestycji) na te usługi na 1 szpital państwowy w grupie 10 szpitali będzie aż o 90% niższy, niż w szpitalu prywatnym. Mało tego, dojdzie jeszcze efekt skali, bo z danej grupy drogich usług wysoko specjalistycznych będzie korzystać większa grupa pacjentów. W modelu europejskim priorytetem jest poprawa poziomu zdrowia obywateli, ponieważ racją bytu szpitali nie jest zwiększanie liczby chorych (zdobywanie nowych klientów). W tym modelu na pierwszym miejscu jest zdrowie obywateli, a dopiero, gdy ktoś zachoruje, leczenie. Ten model jest znacząco tańszy od modelu amerykańskiego, oczywiście pod warunkiem, że jest właściwie zarządzany, jak dla przykładu w Niemczech.
Oba powyższe systemy obowiązują w dwu graniczących z sobą krajach, w USA (model amerykański) oraz Kanadzie (model europejski). Propaganda rządu nie podaje żadnych, merytorycznych argumentów, więc rozstrzygnijmy to za pomocą liczb, poprzez porównanie systemów USA oraz Kanady. Koszt służby zdrowia w USA w przeliczeniu na głowę obywatela (per capita) jest ok. 3,4 raza wyższy, niż w sąsiedniej Kanadzie (link: http://www.consumeraffairs.com/news03/health_costs.html) i to, pomimo, że aż 11% obywateli USA nie ma dostępu do opieki medycznej. Duża część obywateli USA ma ubezpieczenie medyczne, ale za cenę zrujnowania domowych budżetów. Bardzo duża liczba właścicieli małych firm nie ubezpiecza nawet siebie, o pracownikach nie wspominając. Bardzo duża liczba firm średniej wielkości nie ubezpiecza swych pracowników, bo oznaczałoby to błyskawiczne bankructwo tych firm. Pomimo koszmarnie drogiej służby zdrowia w USA, poziom zdrowia obywateli USA objętych opieką medyczną jest na znacząco niższym poziomie, niż w sąsiedniej Kanadzie. Ten mankament zauważyli sami Amerykanie i odchodzą od tego nieefektywnego ekonomicznie, wątpliwego moralnie systemu. Dodajmy jeszcze, że w USA złodzieje kradną, z tego, ponoć doskonałego systemu po 200 mld. USD/rok (link: http://biznes.onet.pl/opieka-zdrowotna--kopalnia-zlota-dla-oszustow,18570,3110183,1,news-detal).
Reforma Buzka z 1999r. była hybrydą obu tych systemów, jednakże z wyraźnym wskazaniem na model amerykański. Z przyczyn ideologicznych, całą winę za zły stan ówczesnej służby zdrowia w Polsce zrzucono na własność państwową, która nie działa w oparciu o rachunek ekonomiczny. Zarzut, skądinąd słuszny, ale rozwiązanie przypominające karykaturalną receptę: „na ból głowy najlepsze jest jej ścięcie”. Nieudolnie rządzone państwo w obszarze służby zdrowia wymagało zmiany metody zarządzania nią, a nie zmiany modelu funkcjonowania na amerykański. Według mojej opinii, nieudolny, ówczesny rząd Buzka zezwalał każdemu szpitalowi z osobna, na poszerzanie zakresu usług, tak jak w modelu amerykańskim, miast pogrupować je w grupy, jak w sprawnym modelu europejskim. Nie trudno zauważyć, że po reformie z 1999r. dalej istniała pełna „atomizacja” szpitali. Tak naprawdę, reforma Buzka sankcjonowała nieudolny, kosztowny i nieefektywny system funkcjonowania służby zdrowia wg modelu amerykańskiego.
W Polsce nigdy nie było państwowej służby zdrowia w stylu zachodnim. Po odzyskaniu niepodległości w 1989r. funkcjonował post PRL-owski zcentralizowany twór. Centralne planowanie i sterowanie uważano za niepasujące do kapitalistycznej rzeczywistości. Dyrektorzy szpitali zachwyceni poziomem szpitali zachodnich zaczęli coś podobnego tworzyć u siebie. Szczególne wrażenie robiły na nich szpitale w USA, gdzie dyrektor był samodzielnym menadżerem. Trend był tak powszechny, że centralne kierowanie służbą zdrowia straciło swój regulacyjny charakter. Wszyscy „zapomnieli”, że szpitale winny tworzyć system, w którym usługi wysoko specjalistyczne winny być w mniejszej liczbie szpitali, niż usługi podstawowe. Zgadzam się z twierdzeniem, że zarządzanie na szczeblu centralnym w kapitalizmie jest archaiczne i nieefektywne. Wystarczyło jednakże całą służbę zdrowia podzielić na grupy i na poziomie grup podejmować decyzje biznesowe, w tym inwestycyjne, a na szczeblu centralnym pozostawić funkcje kontrolne i regulacyjne. Nic takiego nie miało miejsca. Nikt na to nie zwracał uwagi, a więc poziom decyzyjny przesunął się na poziom pojedynczego szpitala, ośrodka itd. To była oddolna amerykanizacja polskiej służby zdrowia na „skróty”, lub inaczej mówiąc, pospolite ruszenie. Wszystkie szpitale, każdy z osobna, starały się poszerzyć zakres świadczeń medycznych o usługi wysoko specjalistyczne, co dużo kosztuje i co musiało skończyć się i skończyło się niekontrolowanym wzrostem ich zadłużenia. Wymyślono, więc, w 1999r. reformę służby zdrowia, która miała zmienić ten nieefektywny system. Ani wówczas, ani dziś nikt nie zdaje sobie z tego sprawy, że reforma Buzka jedynie usankcjonowała prawnie amerykanizację służby zdrowia. Wprowadzenie NFZ nie mogło i nie poprawiło efektywności służby zdrowia, ponieważ w modelu amerykańskim służba zdrowia jest koszmarnie droga i nieefektywna ekonomicznie (argumenty wyżej). Reforma Buzka nie wprowadziła żadnej istotnej zmiany w funkcjonowaniu szpitali, a obecne propozycje PO-PSL do funkcjonującego modelu amerykańskiego dołożą jedynie element prywatnej własności, ale w dalszym ciągu będą to szpitale funkcjonujące w oparciu o ten sam, co uprzednio model. Podsumowując, powtórzę jeszcze raz, że państwowej służby zdrowia w stylu zachodnim w Polsce nigdy nie było.
Teraz, na podstawie powyższego, można dokonać oceny propozycji rządu PO-PSL. Cechą charakterystyczną tej propozycji jest … brak propozycji. Poza wizualną zmianą formy własności nadal będzie to służba zdrowia funkcjonująca w oparciu o model amerykański. Używając przenośni, budynek zwany służba zdrowia, który popada w ruinę i wymaga całkowitej przebudowy, poddaje się jedynie przemalowaniu na zewnątrz. Formalna zmiana właściciela nie zmienia konstrukcji zrujnowanego budynku. W opisie sytuacji w polskiej służbie zdrowia należy wspomnieć, że największe prywatne kliniki przechodzą na własność zagranicznych funduszy kapitałowych. Konsolidacja ma w drugim etapie objąć także mniejszych graczy (link: http://biznes.onet.pl/12,1521718,prasa.html), nawet jednoosobowe praktyki lekarskie. Wykupem zajmują się ogromne, zachodnie instytucje finansowe, fundusze inwestycyjne i fundusze private equity. Mówi się w tej chwili o dwu lub trzech grupach wykupujących prywatne placówki medyczne. Nie ulega wątpliwości, że ostatecznie powstanie oligopol, wobec którego NFZ będzie bezbronny. A pacjent nie pójdzie przecież leczyć się u szamana lub wiedźmy. Amerykanie europeizują swoją służbę zdrowia, a Polacy Amerykanizują. Skutek tego, czy się komuś podoba, czy nie, odczujemy w portfelach poprzez drastyczny wzrost opłat. Na razie prywatne praktyki lekarskie nie mogą windować cen, bo istnieje dla nich alternatywa w postaci publicznej służby zdrowia. Rząd PO-PSL chce zniszczyć tę alternatywę. Nie udała się Tuskowi „druga Irlandia”, to może chociaż, na osłodę, „druga Ameryka” …?
Na koniec zadam z premedytacją podstawowe pytanie: „Kiedy prywatne szpitale w Polsce będą świadczyć usługi na poziomie porównywalnym z państwowymi szpitalami w Niemczech?”. Odpowiedź jest bardzo prosta – wtedy, gdy zaczną funkcjonować według modelu europejskiego, a co ważniejsze, wtedy, gdy na powrót staną się one państwowe.
Piotr Solis
Stronnictwo Piast
Dłuższa wersja analizy
PO-PSL zamierza przeprowadzić reformę reformy służby zdrowia z 1999r., a więc należałoby ocenić proponowane zmiany. Należy to zrobić tym bardziej, że, zarówno autor zbankrutowanej reformy, jak i spore grono ówczesnych posłów głosujących za tą nieudolną reformą służby zdrowia z 1999r. są aktywnymi członkami dzisiejszego PO. W każdej zmianie należy uchwyć podstawowy element, który zawiódł, aby nie powielać go po raz kolejny, a skoro reformę przeprowadza te samo środowisko, to może ono popełnić te same błędy. Takiej rzetelnej analizy nie przeprowadzono, a przynajmniej nie jest ona znana obywatelom. Przyczyny porażki reformy służby zdrowia z 1999r. należy szukać w „podstawach ekonomii” dla uczniów klas pierwszych liceum ekonomicznego, jak i w podręcznikach ekonomii dla studentów pierwszego roku.
Zanim przejdziemy do właściwej analizy, należałoby, chociaż pobieżnie, wymienić istniejące systemy służby zdrowia. Jednym z takich systemów jest państwowa służba zdrowia, czego przykładem jest Kanada. Kolejny system z prywatną służbą zdrowia obowiązuje w USA. Jest też hybryda zwana publiczną służbą zdrowia, gdzie formalnym właścicielem szpitali jest państwo, NFZ kontraktuje i rozlicza realizację usług, a efektywności zarządzania, przynajmniej w teorii, mają pilnować samorządy. Ten trzeci model obowiązuje w Polsce od sławetnej reformy Buzka z 1999r., obecnego członka PO.
Na początek scharakteryzujmy pokrótce i porównajmy dwa pierwsze systemy. Nie przez przypadek wybrałem USA oraz Kanadę, ponieważ te kraje graniczą ze sobą. W Kanadzie właścicielem służby zdrowia jest państwo, to ono dokonuje dystrybucji zasobów finansowych pomiędzy poszczególne ośrodki, to ono kontroluje wykonanie postawionych przed służbą zdrowia zadań, a także weryfikuje efektywność zarządzania. W USA państwo tworzy jedynie ogólne normy prawne, a całą resztę, czyli gromadzenie funduszy na cele zdrowotne, jak i samo świadczenie usług medycznych należy do prywatnych firm. PO próbuje wmówić Polakom, że prywatna służba zdrowia jest bardziej efektywna od państwowej, a przy tym nie podaje żadnych merytorycznych argumentów, więc rozstrzygnijmy to za pomocą liczb. Koszt służby zdrowia w USA w przeliczeniu na głowę obywatela (per capita) jest ok. 3,4 raza wyższy, niż w sąsiedniej Kanadzie (link: http://www.consumeraffairs.com/news03/health_costs.html) i to, pomimo, że aż 11% obywateli USA nie ma dostępu do opieki medycznej. Duża część obywateli USA ma ubezpieczenie medyczne, ale za cenę zrujnowania domowych budżetów. Bardzo duża liczba właścicieli małych firm nie ubezpiecza nawet siebie, o pracownikach nie wspominając. Bardzo duża liczba firm średniej wielkości nie ubezpiecza swych pracowników, bo oznaczałoby to błyskawiczne bankructwo tych firm. Pomimo koszmarnie drogiej służby zdrowia w USA, poziom zdrowia obywateli USA objętych opieką medyczną jest na znacząco niższym poziomie, niż w sąsiedniej Kanadzie. Jakie jest tego wyjaśnienie? Dlaczego prywatna służba zdrowia jest tak kosztowna i dlaczego pomimo olbrzymich kosztów poziom zdrowia obywateli USA jest na tak niskim poziomie? Chcę również zwrócić uwagę na pokazywane w telewizji wystąpienia polonijnych biznesmenów, gdzie szczególną uwagę zwraca fatalny stan ich uzębienia. Jaka jest tego przyczyna?
Teraz możemy przyjrzeć się polskiemu modelowi publicznej służby zdrowia. Właścicielem szpitali jest państwo, jednakże to nie ono bezpośrednio, na poziomie budżetu, dokonuje dystrybucji zasobów finansowych oraz nie kontroluje efektywności zarządzania. Osobna instytucja NFZ gromadzi składki zdrowotne, kontraktuje usługi medyczne oraz kontroluje realizację zakontraktowanych usług. W imieniu państwa samorządy mają kontrolować efektywność zarządzania szpitalami, ale czy mają one ku temu efektywne narzędzie? W tym miejscu przypomnę genialny pomysł Pani Gilowskiej, chociaż wątpię, by zdawała sobie ona z tego sprawę. Pomysł ten wywołał przerażenie w służbie zdrowia i nie bez powodu. Mając dostęp do bazy danych setek szpitali itp. ośrodków można np. porównać faktury na dostawę konkretnego lekarstwa, maszyny etc. od tego samego dostawcy. Bez problemu można wychwycić znaczące różnice cen i tylko te przypadki analizować, a w niektórych przypadkach skierować wnioski do prokuratury. Tego nie zrobi nawet najzdolniejszy analityk na poziomie pojedynczego szpitala.
W tym momencie możemy zapytać, czy jest element wspólny dla prywatnej służby zdrowia w USA, obecnego systemu z NFZ w Polsce oraz proponowanej quasi prywatyzacji (komunalizacji), z możliwością pełnej prywatyzacji? Pomocne będą tu zasady zawarte w podstawach ekonomii. Dla przybliżenia argumentacji zacznijmy od klasycznego przedsiębiorstwa rynkowego, które oprócz podstawowych usług musi świadczyć usługi wysoko specjalistyczne. W przeciwnym przypadku taka firma jest niekonkurencyjna, a zamawiający usługi będzie bardziej skłonny podpisać kontrakt z bardziej wszechstronną konkurencją. Nie ma znaczenia, czy zamawiającym będzie prywatny ubezpieczyciel, czy NFZ. Każdy jeden szpital z osobna jest zmuszony inwestować w bazę na świadczenie podstawowych usług, jak i w bazę usług wysoko specjalistycznych. A jak jest w dobrze zorganizowanej państwowej służbie zdrowia? Załóżmy, że dobrze rządzone państwo grupuje sąsiadujące szpitale w grupy, np. po 10 szpitali w grupie. Usługi podstawowe muszą być w każdym ze szpitali, więc tej grupy usług nie będziemy analizować. Wszystkie usługi wysoko specjalistyczne przypiszmy do jednej z dziesięciu grup i uśrednijmy ich cenę. Grupa 10 szpitali może np. zdecydować, że w każdym z tych szpitali będzie tylko jedna grupa usług wysoko specjalistycznych. Te usługi wymagają odpowiednich pomieszczeń oraz wysoko specjalistycznej kadry. Gdyby porównać grupę 10 szpitali z jednym szpitalem prywatnym, który także będzie dążył, aby oferować te 10 wysoko specjalistycznych usług, to koszt nakładów (inwestycji) na te usługi na 1 szpital państwowy w grupie 10 szpitali będzie aż o 90% niższy, niż w szpitalu prywatnym. Mało tego, dojdzie jeszcze efekt skali, bo z danej grupy drogich usług wysoko specjalistycznych będzie korzystać większa grupa pacjentów. W tym momencie zauważmy, że w polskim systemie z NFZ każdy ze szpitali dążył samodzielnie, by oferować jak najszerszy zakres usług. To wszystko kosztuje bajońskie pieniądze i dlatego w polskim systemie występuje chroniczny brak pieniędzy oraz chroniczne zadłużanie się szpitali. W projektowanych zmianach znowu mamy NFZ i zatomizowane, prywatne szpitale, które zmuszone realiami rynku będą każdy z osobna dążyć do jak najszerszej oferty usługowej. W tym momencie wyjaśniamy też fenomen prawie bezzębnych, polonijnych biznesmenów. System z NFZ, to w najbardziej elementarnym zakresie kopia prywatnej służby zdrowia w USA. Inna własność, ale dokładnie ten sam mechanizm. Proponowane ustawy mają zmienić własność, ale nieefektywny ekonomicznie mechanizm dalej będzie funkcjonował w stanie nienaruszonym.
Teraz możemy przejść do patologii i innych niekorzystnych trendów. Na początek ujawnijmy, że w USA złodzieje kradną każdego roku po 100 mld. USD/rok (link: http://biznes.onet.pl/opieka-zdrowotna--kopalnia-zlota-dla-oszustow,18570,3110183,1,news-detal), a liczba zabiegów zbędnych z medycznego punktu widzenia jest nieznana. A miał to być taki doskonały system. Dodajmy argument, że w prywatnej służbie zdrowia głównym kryterium jest zysk przedsiębiorcy, a nie dobro pacjenta. Jakby tego było mało, każde przedsiębiorstwo w gospodarce rynkowej dąży do tego, by utrzymać dotychczasowych klientów, a nawet dąży do zwiększenia ich liczby. Co by się stało gdyby stan zdrowia potencjalnych klientów uległ radykalnej poprawie? Przecież najtańszą formą ochrony zdrowia obywateli jest profilaktyka, co jest wręcz sprzeczne z prawami rynku, bo prowadzi do utraty potencjalnych konkurentów. To dlatego prywatna służba zdrowia nie jest zainteresowana poprawą zdrowia pacjentów, a jedynie ich leczeniem, gdy już zachorują, co wystarczająco tłumaczy, dlaczego poziom zdrowia Amerykanów jest na dużo gorszym poziomie, niż w sąsiedniej Kanadzie. Prywatna służba zdrowia winna nosić nazwę służba choroby, bo takie są elementarne prawa rynku. Przypomnijmy, przedsiębiorstwo rynkowe dąży do utrzymania dotychczasowych klientów, a nawet do zwiększenia ich liczby, a w przypadku służby zdrowia oznacza to zwiększenie liczby chorych. Ten cel można osiągnąć poprzez zwiększenie liczby chorych, a więc poprzez zmarginalizowanie profilaktyki. Nawet sami Amerykanie odchodzą od tego anty-ludzkiego systemu (link: http://wiadomosci.onet.pl/2144585,12,w_usa_uchwalono_historyczna_reforme,item.html). W przypadku Polski dochodzi jeszcze jeden, niekorzystny trend. Największe prywatne kliniki przechodzą na własność funduszy kapitałowych. Konsolidacja ma w drugim etapie objąć także mniejszych graczy (link: http://biznes.onet.pl/12,1521718,prasa.html), nawet jednoosobowe praktyki lekarskie. Wykupem zajmują się ogromne, zachodnie instytucje finansowe, fundusze inwestycyjne i fundusze private equity. Mówi się w tej chwili o dwu lub trzech grupach wykupujących prywatne placówki medyczne. Nie ulega wątpliwości, że ostatecznie powstanie oligopol, wobec którego NFZ będzie bezbronny. A pacjent nie pójdzie przecież leczyć się u szamana lub wiedźmy. Amerykanie europeizują swoją służbę zdrowia, a Polacy Amerykanizują. Skutek tego, czy się komuś podoba, czy nie, odczujemy w portfelach poprzez drastyczny wzrost opłat. Na razie prywatne praktyki lekarskie nie mogą windować cen, bo istnieje dla nich alternatywa w postaci publicznej służby zdrowia. Rząd PO-PSL chce zniwelować tę alternatywę.
Postawmy pytanie o intencje polityków. Proponowane zmiany już w 2007r. przedstawiła posłanka PO, B. Sawicka, która zachwalała je, jako „kręcenie lodów”. Można, więc założyć, że w PO jest grupa osób zainteresowanych „lodziarnią”. A co z czołowymi politykami PO? Prezydent jest historykiem, Premier również, a marszałkowie Sejmu i Senatu także są historykami, a więc są to osoby bez jakichkolwiek kompetencji, by dokonać merytorycznej oceny. Nie jestem prawnikiem, więc trudno mi rozsądzić, czy projekty reformy służby zdrowia wyczerpują znamiona czynów zabronionych, czy w świetle prawa jest to działanie na szkodę Polaków. W znaczeniu potocznym jest to działanie na szkodę obywateli, ale o kwalifikacji czynu, jako zabronionego decyduje m.in. KK. Proszę więc prawników o przesłanie do mnie stosownych analiz prawnych (link do e-maila na: http://www.piastolsztyn.webpark.pl/).
Wspomnę jeszcze o reformowanej reformie z 1999r. Wiele ówczesnych gazet z 1998-1999r. pisało, że jeśli wprowadzi się trzy szczeble samorządów, to zabraknie pieniędzy na reformę służby zdrowia, co natychmiast stało się faktem już w 1999r. Jakoś nie zauważyłem działań rządu PO-PSL, by cofnąć reformę samorządową, by wygnać od „koryt” polityków, a zaoszczędzone pieniądze przeznaczyć na służbę zdrowia, tak na marginesie.
Powszechna propaganda przeciwstawia siermiężne, publiczne szpitale w Polsce prywatnym szpitalom, również w Polsce. W tym miejscu spytajmy się skromnie, kiedy polskie, prywatne szpitale będą na takim poziomie, jak państwowe w Niemczech? Czy stanie się tak, gdy będą na powrót państwowe? Spytajmy przewrotnie, kiedy polskie publiczne szpitale będą na takim poziomie, jak państwowe w Niemczech? Państwowe szpitale zorganizowane w grupy optymalizują koszty inwestycji w usługi wysoko specjalistyczne, a w eksploatacji uzyskują efekty skali. Te dwa elementy są opisane w podstawach do nauki ekonomii. Służba zdrowia jest jednym z obszarów, gdzie efektywność ekonomiczna nie zawsze idzie w parze z realiami wolnego rynku, a równocześnie, co jest najbardziej zadziwiające, jest kwintesencją wolnego rynku. Wszystko jest w najlepszym porządku, gdy używa się centralnego organu człowieka zwanego mózgiem, a nieodmóżdżonej ideologii.
Podsumowanie.
Po przytoczeniu powyższych argumentów możemy wyjść wreszcie z oparów mitów i fałszywych teorii opisujących systemy służby zdrowia. Najpoważniejszym mitem jest opieranie analizy na formie własności, na zewnętrznej fasadzie, a nie na sposobie funkcjonowania. Można sobie wyobrazić, że w USA szpitale nadal będą prywatne, ale wszelkie fundusze zdrowotne będą w rękach państwa. Można sobie wreszcie wyobrazić, że jakaś prywatna firma w Kanadzie zacznie gromadzić składki, a szpitale nadal będą państwowe. I w jednym i w drugim przypadku nie dojdzie do istotnej zmiany w sposobie funkcjonowania szpitali. W tym momencie dochodzimy do meritum, czyli do amerykańskiego modelu funkcjonowania służby zdrowia oraz do modelu europejskiego.
1) Model amerykański, to zupełna atomizacja szpitali, gdzie każdy z osobna stara się oferować jak najszerszy zakres usług, ponieważ pomiędzy poszczególnymi placówkami jest pełna konkurencja. Każdy szpital z osobna inwestuje, w miarę możliwości, w jak najszerszy zakres usług wysoko specjalistycznych. Każdy szpital dąży, by być specjalistą od wszystkiego. W tym modelu najważniejsze jest utrzymanie dotychczasowych klientów, a nawet ich zwiększenie. Zwiększenie poziomu zdrowia potencjalnych klientów jest sprzeczne z interesem służby prosperującej wg amerykańskiego modelu. Ten system jest skrajnie drogi i nieefektywny ekonomicznie. Nie trudno zauważyć, że po pominięciu kwestii własności taki system obowiązuje w Polsce od 1999r., a proponowane przez PO zmiany mogą potencjalnie „dorzucić” prywatną własność, ale poza tym nie zmieniają sposobu funkcjonowania służby zdrowia w Polsce. Reasumując, polska służba zdrowia wciąż będzie deficytowa i nieefektywna ekonomicznie. Nie udała się Tuskowi „druga Irlandia”, to może chociaż, na osłodę, „druga Ameryka” …?
2) Model europejski, to zespół placówek, gdzie usługi poszczególnych placówek są komplementarne, a nie konkurencyjne wobec siebie. Konkurencja między placówkami może dotyczyć jakości usług, ale nie zakresu (palety) usług. Koszt usług wysoko specjalistycznych jest znacznie tańszy, niż w szpitalach prywatnych (argumenty wyżej). W modelu europejskim priorytetem jest poprawa poziomu zdrowia obywateli, ponieważ racją bytu szpitali nie jest zwiększanie liczby chorych (zdobywanie nowych klientów). W tym modelu na pierwszym miejscu jest zdrowie obywateli, a dopiero, gdy ktoś zachoruje, leczenie. Ten model jest znacząco tańszy od modelu amerykańskiego, oczywiście pod warunkiem, ze jest właściwie zarządzany.
Na podstawie powyższego można stwierdzić, że prawdziwa, a nie pozorna reforma służby zdrowia, to porzucenie modelu amerykańskiego wprowadzonego reformą z 1999r. na rzecz modelu europejskiego. W tym momencie należałoby wziąć przykład z Amerykanów, którzy odchodzą od amerykańskiego systemu służby zdrowia. Pogłębianie modelu amerykańskiego da jedynie dalszy wzrost kosztów i tylko kosztów, co w sytuacji błyskawicznego przyrostu zadłużenia Polski jest wręcz zabójcze dla stanu finansów państwa. Prawdziwa reforma, to usunięcie dotychczasowych problemów, zwiększenie efektywności ekonomicznej, a nie pogłębianie skali problemu. Reforma w wersji rządu PO-PSL dalej brnie w anty ludzki, amerykański sposób funkcjonowania służby zdrowia, a proponowane zmiany mają charakter drugorzędny, kosmetyczny i nie dotyczą istoty problemu. Czytelników proszę o przesłanie uwag (link na : http://www.piastolsztyn.webpark.pl/).
Ocena propozycji reformy służby zdrowia w wersji PO-PSL.
Zacznijmy od tego, że skoro nie ma zmian w sposobie funkcjonowania służby zdrowia, to mamy do czynienia z nieznaczną modyfikacją, a nie ze zmianami fundamentalnymi. W dalszym ciągu będzie to służba zdrowia funkcjonująca w oparciu o model amerykański, który w Polsce legł w gruzach. Nawet sami Amerykanie odchodzą od tego modelu, ponieważ jest on nieefektywny, koszmarnie drogi, nie służy ludziom. Służba zdrowia w modelu stricte biznesowym, jak każde rynkowe przedsiębiorstwo, stara się utrzymać, a nawet zwiększyć liczbę klientów, czyli im więcej chorych obywateli, tym lepiej. W skutek tego mamy drogie zabiegi medyczne zamiast taniej profilaktyki. Rząd PO-PSL chce wprowadzić pozorną reformę, a w rzeczywistości pozostawić nieefektywny sposób funkcjonowania wg modelu amerykańskiego. Jakie jest więc prawdziwe uzasadnienie proponowanych zmian? Kiedyś słyszałem uzasadnienie posłanki PO B. Sawickiej o „kręceniu lodów”. Jeśli rząd nie przedstawi merytorycznego uzasadnienia, że proponowane zmiany zmienią dogłębnie sposób funkcjonowania służby zdrowia, a nie fasadę w postaci zmiany właściciela, to będę zmuszony pozostać przy wyjaśnieniu posłanki PO B. Sawickiej. Tak na koniec, w Polsce nie państwowej służby zdrowia od 1999r., a jedynie własność państwa w służbie zdrowia działającej wg tego samego mechanizmu, jak prywatna służba zdrowia. Zmiana właściciela nie jest zmianą mechanizmu działania. Taką zmianą byłoby całkowite upaństwowienie służby zdrowia i likwidacja NFZ (gromadzenie pieniędzy, własność szpitali i zarządzanie w rękach państwa). Zmiana właściciela może spowodować trzy sytuacje. Prywatny właściciel może zażądać albo dodatkowych opłat od pacjentów, albo obniżyć jakość oraz ograniczyć zakres usług. Trzecią opcją jest likwidacja placówki i sprzedaż masy upadłościowej. Herbata od mieszania nie staje się słodsza, a od zmiany właściciela nie przybędzie pieniędzy w systemie. Przytoczę może jeszcze przedwojenny dowcip, jak to Icek chciał oduczyć konia jeść. Jakież byłyby korzyści, gdyby koń pracował, a nic nie jadł. Koń, co oczywiste, po pewnym czasie zdechł. Sąsiedzi zaczęli pytać: „I co Icek, udało się”. Icek niewzruszony, z pełnym przekonaniem odpowiada, że „jeszcze dzień, a by się udało”. Rząd PO-PSL także postanowił oduczyć Polaków korzystania z usług służby zdrowia, licząc, iż do dnia wyborów jakoś dotrwa, a potem po wyborach niech się obywatele martwią,, że zostali zrobieni przez rządzących w „bambuko”. Daleko nie trzeba szukać, bo podobna sytuacja była u „bratanków” Węgrów, którzy po wyborczym zwycięstwie ichnich socjalistów dowiedzieli się, że kraj jest bankrutem, pomimo, iż socjaliści aż do dnia wyborów twierdzili inaczej.
W trakcie ostatnich wyborów prezydenckich dużo mówiono o służbie zdrowia. Temat ten odżył również po wyborach w postaci rządowych projektów komunalizacji szpitali z możliwością ich prywatyzacji – projekty są na etapie konsultacji społecznych. Problem w tym, że ani razu nikt nie przedstawił jakiejkolwiek, wiarygodnej analizy, w czym proponowane zmiany mają poprawić efektywność służby zdrowia. Przede wszystkim oczekiwałbym odpowiedzi, który element reformy służby zdrowia z 1999r. przeprowadzonej przez rząd Buzka zawiódł (obecnie prof. Buzek jest członkiem PO). Pytanie zasadne, ponieważ należy przypuszczać, że wpływ na obecne propozycje ma to samo, co w 1999r. środowisko. Jestem ekonomistą, więc przeprowadziłem rutynową analizę systemu służby zdrowia. Cała analiza jest na http://www.piastolsztyn.webpark.pl/, jednakże w liście do Państwa ograniczę się do końcowych wniosków. Zainteresowane osoby zachęcam do odwiedzenia mojej strony internetowej. Czekam również na Państwa opinie.
Zanim przejdę do wniosków z analizy, parę słów, przypomnienie faktów z przeszłości. W 1999r. wiele ówczesnych gazet pisało, że jeśli wprowadzi się reformę samorządową (jedna z 4 reform Buzka) z trzema szczeblami samorządów, z potrójną administracją samorządową, to zabraknie pieniędzy na reformę służby zdrowia. Mamy, więc pierwszy element, który „położył” reformę służby zdrowia z 1999r. – pieniądze, miast na reformę służby zdrowia, poszły na utrzymanie dodatkowej liczby polityków i urzędników samorządowych. Przypomnę także genialny pomysł Pani Gilowskiej, chociaż wątpię, by zdawała sobie Ona z tego sprawę. Pomysł ten wywołał przerażenie w służbie zdrowia i nie bez powodu. Mając dostęp do bazy danych setek szpitali itp. ośrodków można np. porównać faktury na dostawę konkretnego lekarstwa, maszyny etc. od tego samego dostawcy. Bez problemu można wychwycić znaczące różnice cen i tylko te przypadki analizować, a w niektórych przypadkach skierować wnioski do prokuratury. Tego nie zrobi nawet najzdolniejszy analityk na poziomie pojedynczego szpitala. To wszystko są fakty, ale nie mówią one nic o mechanizmach funkcjonowania służby zdrowia w obecnym kształcie, a tym bardziej, te fakty są bezużyteczne w ocenie proponowanych zmian.
Funkcjonujące na świecie systemy służby zdrowia można sprowadzić do 2 modeli, do modelu amerykańskiego oraz modelu europejskiego. Można, oczywiście, doliczyć model oparty o znachorów, szamanów, wiedźmy itp., ale „egzotykę” możemy sobie darować.
1) Model amerykański, to zupełna atomizacja szpitali, gdzie każdy z osobna stara się oferować jak najszerszy zakres usług, ponieważ pomiędzy poszczególnymi placówkami jest pełna konkurencja. Każdy szpital z osobna inwestuje, w miarę możliwości, w jak najszerszy zakres usług wysoko specjalistycznych. Każdy szpital dąży, aby być specjalistą od wszystkiego. W tym modelu najważniejsze jest utrzymanie dotychczasowych klientów, a nawet ich zwiększenie. Zwiększenie poziomu zdrowia potencjalnych klientów jest sprzeczne z interesem służby prosperującej wg tego modelu. Ten system jest skrajnie drogi i nieefektywny ekonomicznie.
2) Model europejski, to zespół placówek, gdzie usługi poszczególnych placówek są komplementarne, a nie konkurencyjne wobec siebie. Konkurencja między placówkami może dotyczyć jakości usług, ale nie zakresu (palety) usług. Koszt usług wysoko specjalistycznych jest znacznie tańszy, niż w szpitalach prywatnych. Dobrze rządzone państwo grupuje sąsiadujące szpitale w grupy, np. po 10 szpitali w grupie. Usługi podstawowe muszą być w każdym ze szpitali, więc tej grupy usług nie będziemy analizować. Wszystkie usługi wysoko specjalistyczne przypiszmy do jednej z dziesięciu grup i uśrednijmy ich cenę. Grupa 10 szpitali może np. zdecydować, że w każdym z tych szpitali będzie tylko jedna grupa usług wysoko specjalistycznych. Te usługi wymagają odpowiednich pomieszczeń oraz wysoko specjalistycznej kadry. Gdyby porównać grupę 10 szpitali z jednym szpitalem prywatnym, który także będzie dążył, aby oferować te 10 wysoko specjalistycznych usług, to koszt nakładów (inwestycji) na te usługi na 1 szpital państwowy w grupie 10 szpitali będzie aż o 90% niższy, niż w szpitalu prywatnym. Mało tego, dojdzie jeszcze efekt skali, bo z danej grupy drogich usług wysoko specjalistycznych będzie korzystać większa grupa pacjentów. W modelu europejskim priorytetem jest poprawa poziomu zdrowia obywateli, ponieważ racją bytu szpitali nie jest zwiększanie liczby chorych (zdobywanie nowych klientów). W tym modelu na pierwszym miejscu jest zdrowie obywateli, a dopiero, gdy ktoś zachoruje, leczenie. Ten model jest znacząco tańszy od modelu amerykańskiego, oczywiście pod warunkiem, że jest właściwie zarządzany, jak dla przykładu w Niemczech.
Oba powyższe systemy obowiązują w dwu graniczących z sobą krajach, w USA (model amerykański) oraz Kanadzie (model europejski). Propaganda rządu nie podaje żadnych, merytorycznych argumentów, więc rozstrzygnijmy to za pomocą liczb, poprzez porównanie systemów USA oraz Kanady. Koszt służby zdrowia w USA w przeliczeniu na głowę obywatela (per capita) jest ok. 3,4 raza wyższy, niż w sąsiedniej Kanadzie (link: http://www.consumeraffairs.com/news03/health_costs.html) i to, pomimo, że aż 11% obywateli USA nie ma dostępu do opieki medycznej. Duża część obywateli USA ma ubezpieczenie medyczne, ale za cenę zrujnowania domowych budżetów. Bardzo duża liczba właścicieli małych firm nie ubezpiecza nawet siebie, o pracownikach nie wspominając. Bardzo duża liczba firm średniej wielkości nie ubezpiecza swych pracowników, bo oznaczałoby to błyskawiczne bankructwo tych firm. Pomimo koszmarnie drogiej służby zdrowia w USA, poziom zdrowia obywateli USA objętych opieką medyczną jest na znacząco niższym poziomie, niż w sąsiedniej Kanadzie. Ten mankament zauważyli sami Amerykanie i odchodzą od tego nieefektywnego ekonomicznie, wątpliwego moralnie systemu. Dodajmy jeszcze, że w USA złodzieje kradną, z tego, ponoć doskonałego systemu po 200 mld. USD/rok (link: http://biznes.onet.pl/opieka-zdrowotna--kopalnia-zlota-dla-oszustow,18570,3110183,1,news-detal).
Reforma Buzka z 1999r. była hybrydą obu tych systemów, jednakże z wyraźnym wskazaniem na model amerykański. Z przyczyn ideologicznych, całą winę za zły stan ówczesnej służby zdrowia w Polsce zrzucono na własność państwową, która nie działa w oparciu o rachunek ekonomiczny. Zarzut, skądinąd słuszny, ale rozwiązanie przypominające karykaturalną receptę: „na ból głowy najlepsze jest jej ścięcie”. Nieudolnie rządzone państwo w obszarze służby zdrowia wymagało zmiany metody zarządzania nią, a nie zmiany modelu funkcjonowania na amerykański. Według mojej opinii, nieudolny, ówczesny rząd Buzka zezwalał każdemu szpitalowi z osobna, na poszerzanie zakresu usług, tak jak w modelu amerykańskim, miast pogrupować je w grupy, jak w sprawnym modelu europejskim. Nie trudno zauważyć, że po reformie z 1999r. dalej istniała pełna „atomizacja” szpitali. Tak naprawdę, reforma Buzka sankcjonowała nieudolny, kosztowny i nieefektywny system funkcjonowania służby zdrowia wg modelu amerykańskiego.
W Polsce nigdy nie było państwowej służby zdrowia w stylu zachodnim. Po odzyskaniu niepodległości w 1989r. funkcjonował post PRL-owski zcentralizowany twór. Centralne planowanie i sterowanie uważano za niepasujące do kapitalistycznej rzeczywistości. Dyrektorzy szpitali zachwyceni poziomem szpitali zachodnich zaczęli coś podobnego tworzyć u siebie. Szczególne wrażenie robiły na nich szpitale w USA, gdzie dyrektor był samodzielnym menadżerem. Trend był tak powszechny, że centralne kierowanie służbą zdrowia straciło swój regulacyjny charakter. Wszyscy „zapomnieli”, że szpitale winny tworzyć system, w którym usługi wysoko specjalistyczne winny być w mniejszej liczbie szpitali, niż usługi podstawowe. Zgadzam się z twierdzeniem, że zarządzanie na szczeblu centralnym w kapitalizmie jest archaiczne i nieefektywne. Wystarczyło jednakże całą służbę zdrowia podzielić na grupy i na poziomie grup podejmować decyzje biznesowe, w tym inwestycyjne, a na szczeblu centralnym pozostawić funkcje kontrolne i regulacyjne. Nic takiego nie miało miejsca. Nikt na to nie zwracał uwagi, a więc poziom decyzyjny przesunął się na poziom pojedynczego szpitala, ośrodka itd. To była oddolna amerykanizacja polskiej służby zdrowia na „skróty”, lub inaczej mówiąc, pospolite ruszenie. Wszystkie szpitale, każdy z osobna, starały się poszerzyć zakres świadczeń medycznych o usługi wysoko specjalistyczne, co dużo kosztuje i co musiało skończyć się i skończyło się niekontrolowanym wzrostem ich zadłużenia. Wymyślono, więc, w 1999r. reformę służby zdrowia, która miała zmienić ten nieefektywny system. Ani wówczas, ani dziś nikt nie zdaje sobie z tego sprawy, że reforma Buzka jedynie usankcjonowała prawnie amerykanizację służby zdrowia. Wprowadzenie NFZ nie mogło i nie poprawiło efektywności służby zdrowia, ponieważ w modelu amerykańskim służba zdrowia jest koszmarnie droga i nieefektywna ekonomicznie (argumenty wyżej). Reforma Buzka nie wprowadziła żadnej istotnej zmiany w funkcjonowaniu szpitali, a obecne propozycje PO-PSL do funkcjonującego modelu amerykańskiego dołożą jedynie element prywatnej własności, ale w dalszym ciągu będą to szpitale funkcjonujące w oparciu o ten sam, co uprzednio model. Podsumowując, powtórzę jeszcze raz, że państwowej służby zdrowia w stylu zachodnim w Polsce nigdy nie było.
Teraz, na podstawie powyższego, można dokonać oceny propozycji rządu PO-PSL. Cechą charakterystyczną tej propozycji jest … brak propozycji. Poza wizualną zmianą formy własności nadal będzie to służba zdrowia funkcjonująca w oparciu o model amerykański. Używając przenośni, budynek zwany służba zdrowia, który popada w ruinę i wymaga całkowitej przebudowy, poddaje się jedynie przemalowaniu na zewnątrz. Formalna zmiana właściciela nie zmienia konstrukcji zrujnowanego budynku. W opisie sytuacji w polskiej służbie zdrowia należy wspomnieć, że największe prywatne kliniki przechodzą na własność zagranicznych funduszy kapitałowych. Konsolidacja ma w drugim etapie objąć także mniejszych graczy (link: http://biznes.onet.pl/12,1521718,prasa.html), nawet jednoosobowe praktyki lekarskie. Wykupem zajmują się ogromne, zachodnie instytucje finansowe, fundusze inwestycyjne i fundusze private equity. Mówi się w tej chwili o dwu lub trzech grupach wykupujących prywatne placówki medyczne. Nie ulega wątpliwości, że ostatecznie powstanie oligopol, wobec którego NFZ będzie bezbronny. A pacjent nie pójdzie przecież leczyć się u szamana lub wiedźmy. Amerykanie europeizują swoją służbę zdrowia, a Polacy Amerykanizują. Skutek tego, czy się komuś podoba, czy nie, odczujemy w portfelach poprzez drastyczny wzrost opłat. Na razie prywatne praktyki lekarskie nie mogą windować cen, bo istnieje dla nich alternatywa w postaci publicznej służby zdrowia. Rząd PO-PSL chce zniszczyć tę alternatywę. Nie udała się Tuskowi „druga Irlandia”, to może chociaż, na osłodę, „druga Ameryka” …?
Na koniec zadam z premedytacją podstawowe pytanie: „Kiedy prywatne szpitale w Polsce będą świadczyć usługi na poziomie porównywalnym z państwowymi szpitalami w Niemczech?”. Odpowiedź jest bardzo prosta – wtedy, gdy zaczną funkcjonować według modelu europejskiego, a co ważniejsze, wtedy, gdy na powrót staną się one państwowe.
Piotr Solis
Stronnictwo Piast
Dłuższa wersja analizy
PO-PSL zamierza przeprowadzić reformę reformy służby zdrowia z 1999r., a więc należałoby ocenić proponowane zmiany. Należy to zrobić tym bardziej, że, zarówno autor zbankrutowanej reformy, jak i spore grono ówczesnych posłów głosujących za tą nieudolną reformą służby zdrowia z 1999r. są aktywnymi członkami dzisiejszego PO. W każdej zmianie należy uchwyć podstawowy element, który zawiódł, aby nie powielać go po raz kolejny, a skoro reformę przeprowadza te samo środowisko, to może ono popełnić te same błędy. Takiej rzetelnej analizy nie przeprowadzono, a przynajmniej nie jest ona znana obywatelom. Przyczyny porażki reformy służby zdrowia z 1999r. należy szukać w „podstawach ekonomii” dla uczniów klas pierwszych liceum ekonomicznego, jak i w podręcznikach ekonomii dla studentów pierwszego roku.
Zanim przejdziemy do właściwej analizy, należałoby, chociaż pobieżnie, wymienić istniejące systemy służby zdrowia. Jednym z takich systemów jest państwowa służba zdrowia, czego przykładem jest Kanada. Kolejny system z prywatną służbą zdrowia obowiązuje w USA. Jest też hybryda zwana publiczną służbą zdrowia, gdzie formalnym właścicielem szpitali jest państwo, NFZ kontraktuje i rozlicza realizację usług, a efektywności zarządzania, przynajmniej w teorii, mają pilnować samorządy. Ten trzeci model obowiązuje w Polsce od sławetnej reformy Buzka z 1999r., obecnego członka PO.
Na początek scharakteryzujmy pokrótce i porównajmy dwa pierwsze systemy. Nie przez przypadek wybrałem USA oraz Kanadę, ponieważ te kraje graniczą ze sobą. W Kanadzie właścicielem służby zdrowia jest państwo, to ono dokonuje dystrybucji zasobów finansowych pomiędzy poszczególne ośrodki, to ono kontroluje wykonanie postawionych przed służbą zdrowia zadań, a także weryfikuje efektywność zarządzania. W USA państwo tworzy jedynie ogólne normy prawne, a całą resztę, czyli gromadzenie funduszy na cele zdrowotne, jak i samo świadczenie usług medycznych należy do prywatnych firm. PO próbuje wmówić Polakom, że prywatna służba zdrowia jest bardziej efektywna od państwowej, a przy tym nie podaje żadnych merytorycznych argumentów, więc rozstrzygnijmy to za pomocą liczb. Koszt służby zdrowia w USA w przeliczeniu na głowę obywatela (per capita) jest ok. 3,4 raza wyższy, niż w sąsiedniej Kanadzie (link: http://www.consumeraffairs.com/news03/health_costs.html) i to, pomimo, że aż 11% obywateli USA nie ma dostępu do opieki medycznej. Duża część obywateli USA ma ubezpieczenie medyczne, ale za cenę zrujnowania domowych budżetów. Bardzo duża liczba właścicieli małych firm nie ubezpiecza nawet siebie, o pracownikach nie wspominając. Bardzo duża liczba firm średniej wielkości nie ubezpiecza swych pracowników, bo oznaczałoby to błyskawiczne bankructwo tych firm. Pomimo koszmarnie drogiej służby zdrowia w USA, poziom zdrowia obywateli USA objętych opieką medyczną jest na znacząco niższym poziomie, niż w sąsiedniej Kanadzie. Jakie jest tego wyjaśnienie? Dlaczego prywatna służba zdrowia jest tak kosztowna i dlaczego pomimo olbrzymich kosztów poziom zdrowia obywateli USA jest na tak niskim poziomie? Chcę również zwrócić uwagę na pokazywane w telewizji wystąpienia polonijnych biznesmenów, gdzie szczególną uwagę zwraca fatalny stan ich uzębienia. Jaka jest tego przyczyna?
Teraz możemy przyjrzeć się polskiemu modelowi publicznej służby zdrowia. Właścicielem szpitali jest państwo, jednakże to nie ono bezpośrednio, na poziomie budżetu, dokonuje dystrybucji zasobów finansowych oraz nie kontroluje efektywności zarządzania. Osobna instytucja NFZ gromadzi składki zdrowotne, kontraktuje usługi medyczne oraz kontroluje realizację zakontraktowanych usług. W imieniu państwa samorządy mają kontrolować efektywność zarządzania szpitalami, ale czy mają one ku temu efektywne narzędzie? W tym miejscu przypomnę genialny pomysł Pani Gilowskiej, chociaż wątpię, by zdawała sobie ona z tego sprawę. Pomysł ten wywołał przerażenie w służbie zdrowia i nie bez powodu. Mając dostęp do bazy danych setek szpitali itp. ośrodków można np. porównać faktury na dostawę konkretnego lekarstwa, maszyny etc. od tego samego dostawcy. Bez problemu można wychwycić znaczące różnice cen i tylko te przypadki analizować, a w niektórych przypadkach skierować wnioski do prokuratury. Tego nie zrobi nawet najzdolniejszy analityk na poziomie pojedynczego szpitala.
W tym momencie możemy zapytać, czy jest element wspólny dla prywatnej służby zdrowia w USA, obecnego systemu z NFZ w Polsce oraz proponowanej quasi prywatyzacji (komunalizacji), z możliwością pełnej prywatyzacji? Pomocne będą tu zasady zawarte w podstawach ekonomii. Dla przybliżenia argumentacji zacznijmy od klasycznego przedsiębiorstwa rynkowego, które oprócz podstawowych usług musi świadczyć usługi wysoko specjalistyczne. W przeciwnym przypadku taka firma jest niekonkurencyjna, a zamawiający usługi będzie bardziej skłonny podpisać kontrakt z bardziej wszechstronną konkurencją. Nie ma znaczenia, czy zamawiającym będzie prywatny ubezpieczyciel, czy NFZ. Każdy jeden szpital z osobna jest zmuszony inwestować w bazę na świadczenie podstawowych usług, jak i w bazę usług wysoko specjalistycznych. A jak jest w dobrze zorganizowanej państwowej służbie zdrowia? Załóżmy, że dobrze rządzone państwo grupuje sąsiadujące szpitale w grupy, np. po 10 szpitali w grupie. Usługi podstawowe muszą być w każdym ze szpitali, więc tej grupy usług nie będziemy analizować. Wszystkie usługi wysoko specjalistyczne przypiszmy do jednej z dziesięciu grup i uśrednijmy ich cenę. Grupa 10 szpitali może np. zdecydować, że w każdym z tych szpitali będzie tylko jedna grupa usług wysoko specjalistycznych. Te usługi wymagają odpowiednich pomieszczeń oraz wysoko specjalistycznej kadry. Gdyby porównać grupę 10 szpitali z jednym szpitalem prywatnym, który także będzie dążył, aby oferować te 10 wysoko specjalistycznych usług, to koszt nakładów (inwestycji) na te usługi na 1 szpital państwowy w grupie 10 szpitali będzie aż o 90% niższy, niż w szpitalu prywatnym. Mało tego, dojdzie jeszcze efekt skali, bo z danej grupy drogich usług wysoko specjalistycznych będzie korzystać większa grupa pacjentów. W tym momencie zauważmy, że w polskim systemie z NFZ każdy ze szpitali dążył samodzielnie, by oferować jak najszerszy zakres usług. To wszystko kosztuje bajońskie pieniądze i dlatego w polskim systemie występuje chroniczny brak pieniędzy oraz chroniczne zadłużanie się szpitali. W projektowanych zmianach znowu mamy NFZ i zatomizowane, prywatne szpitale, które zmuszone realiami rynku będą każdy z osobna dążyć do jak najszerszej oferty usługowej. W tym momencie wyjaśniamy też fenomen prawie bezzębnych, polonijnych biznesmenów. System z NFZ, to w najbardziej elementarnym zakresie kopia prywatnej służby zdrowia w USA. Inna własność, ale dokładnie ten sam mechanizm. Proponowane ustawy mają zmienić własność, ale nieefektywny ekonomicznie mechanizm dalej będzie funkcjonował w stanie nienaruszonym.
Teraz możemy przejść do patologii i innych niekorzystnych trendów. Na początek ujawnijmy, że w USA złodzieje kradną każdego roku po 100 mld. USD/rok (link: http://biznes.onet.pl/opieka-zdrowotna--kopalnia-zlota-dla-oszustow,18570,3110183,1,news-detal), a liczba zabiegów zbędnych z medycznego punktu widzenia jest nieznana. A miał to być taki doskonały system. Dodajmy argument, że w prywatnej służbie zdrowia głównym kryterium jest zysk przedsiębiorcy, a nie dobro pacjenta. Jakby tego było mało, każde przedsiębiorstwo w gospodarce rynkowej dąży do tego, by utrzymać dotychczasowych klientów, a nawet dąży do zwiększenia ich liczby. Co by się stało gdyby stan zdrowia potencjalnych klientów uległ radykalnej poprawie? Przecież najtańszą formą ochrony zdrowia obywateli jest profilaktyka, co jest wręcz sprzeczne z prawami rynku, bo prowadzi do utraty potencjalnych konkurentów. To dlatego prywatna służba zdrowia nie jest zainteresowana poprawą zdrowia pacjentów, a jedynie ich leczeniem, gdy już zachorują, co wystarczająco tłumaczy, dlaczego poziom zdrowia Amerykanów jest na dużo gorszym poziomie, niż w sąsiedniej Kanadzie. Prywatna służba zdrowia winna nosić nazwę służba choroby, bo takie są elementarne prawa rynku. Przypomnijmy, przedsiębiorstwo rynkowe dąży do utrzymania dotychczasowych klientów, a nawet do zwiększenia ich liczby, a w przypadku służby zdrowia oznacza to zwiększenie liczby chorych. Ten cel można osiągnąć poprzez zwiększenie liczby chorych, a więc poprzez zmarginalizowanie profilaktyki. Nawet sami Amerykanie odchodzą od tego anty-ludzkiego systemu (link: http://wiadomosci.onet.pl/2144585,12,w_usa_uchwalono_historyczna_reforme,item.html). W przypadku Polski dochodzi jeszcze jeden, niekorzystny trend. Największe prywatne kliniki przechodzą na własność funduszy kapitałowych. Konsolidacja ma w drugim etapie objąć także mniejszych graczy (link: http://biznes.onet.pl/12,1521718,prasa.html), nawet jednoosobowe praktyki lekarskie. Wykupem zajmują się ogromne, zachodnie instytucje finansowe, fundusze inwestycyjne i fundusze private equity. Mówi się w tej chwili o dwu lub trzech grupach wykupujących prywatne placówki medyczne. Nie ulega wątpliwości, że ostatecznie powstanie oligopol, wobec którego NFZ będzie bezbronny. A pacjent nie pójdzie przecież leczyć się u szamana lub wiedźmy. Amerykanie europeizują swoją służbę zdrowia, a Polacy Amerykanizują. Skutek tego, czy się komuś podoba, czy nie, odczujemy w portfelach poprzez drastyczny wzrost opłat. Na razie prywatne praktyki lekarskie nie mogą windować cen, bo istnieje dla nich alternatywa w postaci publicznej służby zdrowia. Rząd PO-PSL chce zniwelować tę alternatywę.
Postawmy pytanie o intencje polityków. Proponowane zmiany już w 2007r. przedstawiła posłanka PO, B. Sawicka, która zachwalała je, jako „kręcenie lodów”. Można, więc założyć, że w PO jest grupa osób zainteresowanych „lodziarnią”. A co z czołowymi politykami PO? Prezydent jest historykiem, Premier również, a marszałkowie Sejmu i Senatu także są historykami, a więc są to osoby bez jakichkolwiek kompetencji, by dokonać merytorycznej oceny. Nie jestem prawnikiem, więc trudno mi rozsądzić, czy projekty reformy służby zdrowia wyczerpują znamiona czynów zabronionych, czy w świetle prawa jest to działanie na szkodę Polaków. W znaczeniu potocznym jest to działanie na szkodę obywateli, ale o kwalifikacji czynu, jako zabronionego decyduje m.in. KK. Proszę więc prawników o przesłanie do mnie stosownych analiz prawnych (link do e-maila na: http://www.piastolsztyn.webpark.pl/).
Wspomnę jeszcze o reformowanej reformie z 1999r. Wiele ówczesnych gazet z 1998-1999r. pisało, że jeśli wprowadzi się trzy szczeble samorządów, to zabraknie pieniędzy na reformę służby zdrowia, co natychmiast stało się faktem już w 1999r. Jakoś nie zauważyłem działań rządu PO-PSL, by cofnąć reformę samorządową, by wygnać od „koryt” polityków, a zaoszczędzone pieniądze przeznaczyć na służbę zdrowia, tak na marginesie.
Powszechna propaganda przeciwstawia siermiężne, publiczne szpitale w Polsce prywatnym szpitalom, również w Polsce. W tym miejscu spytajmy się skromnie, kiedy polskie, prywatne szpitale będą na takim poziomie, jak państwowe w Niemczech? Czy stanie się tak, gdy będą na powrót państwowe? Spytajmy przewrotnie, kiedy polskie publiczne szpitale będą na takim poziomie, jak państwowe w Niemczech? Państwowe szpitale zorganizowane w grupy optymalizują koszty inwestycji w usługi wysoko specjalistyczne, a w eksploatacji uzyskują efekty skali. Te dwa elementy są opisane w podstawach do nauki ekonomii. Służba zdrowia jest jednym z obszarów, gdzie efektywność ekonomiczna nie zawsze idzie w parze z realiami wolnego rynku, a równocześnie, co jest najbardziej zadziwiające, jest kwintesencją wolnego rynku. Wszystko jest w najlepszym porządku, gdy używa się centralnego organu człowieka zwanego mózgiem, a nieodmóżdżonej ideologii.
Podsumowanie.
Po przytoczeniu powyższych argumentów możemy wyjść wreszcie z oparów mitów i fałszywych teorii opisujących systemy służby zdrowia. Najpoważniejszym mitem jest opieranie analizy na formie własności, na zewnętrznej fasadzie, a nie na sposobie funkcjonowania. Można sobie wyobrazić, że w USA szpitale nadal będą prywatne, ale wszelkie fundusze zdrowotne będą w rękach państwa. Można sobie wreszcie wyobrazić, że jakaś prywatna firma w Kanadzie zacznie gromadzić składki, a szpitale nadal będą państwowe. I w jednym i w drugim przypadku nie dojdzie do istotnej zmiany w sposobie funkcjonowania szpitali. W tym momencie dochodzimy do meritum, czyli do amerykańskiego modelu funkcjonowania służby zdrowia oraz do modelu europejskiego.
1) Model amerykański, to zupełna atomizacja szpitali, gdzie każdy z osobna stara się oferować jak najszerszy zakres usług, ponieważ pomiędzy poszczególnymi placówkami jest pełna konkurencja. Każdy szpital z osobna inwestuje, w miarę możliwości, w jak najszerszy zakres usług wysoko specjalistycznych. Każdy szpital dąży, by być specjalistą od wszystkiego. W tym modelu najważniejsze jest utrzymanie dotychczasowych klientów, a nawet ich zwiększenie. Zwiększenie poziomu zdrowia potencjalnych klientów jest sprzeczne z interesem służby prosperującej wg amerykańskiego modelu. Ten system jest skrajnie drogi i nieefektywny ekonomicznie. Nie trudno zauważyć, że po pominięciu kwestii własności taki system obowiązuje w Polsce od 1999r., a proponowane przez PO zmiany mogą potencjalnie „dorzucić” prywatną własność, ale poza tym nie zmieniają sposobu funkcjonowania służby zdrowia w Polsce. Reasumując, polska służba zdrowia wciąż będzie deficytowa i nieefektywna ekonomicznie. Nie udała się Tuskowi „druga Irlandia”, to może chociaż, na osłodę, „druga Ameryka” …?
2) Model europejski, to zespół placówek, gdzie usługi poszczególnych placówek są komplementarne, a nie konkurencyjne wobec siebie. Konkurencja między placówkami może dotyczyć jakości usług, ale nie zakresu (palety) usług. Koszt usług wysoko specjalistycznych jest znacznie tańszy, niż w szpitalach prywatnych (argumenty wyżej). W modelu europejskim priorytetem jest poprawa poziomu zdrowia obywateli, ponieważ racją bytu szpitali nie jest zwiększanie liczby chorych (zdobywanie nowych klientów). W tym modelu na pierwszym miejscu jest zdrowie obywateli, a dopiero, gdy ktoś zachoruje, leczenie. Ten model jest znacząco tańszy od modelu amerykańskiego, oczywiście pod warunkiem, ze jest właściwie zarządzany.
Na podstawie powyższego można stwierdzić, że prawdziwa, a nie pozorna reforma służby zdrowia, to porzucenie modelu amerykańskiego wprowadzonego reformą z 1999r. na rzecz modelu europejskiego. W tym momencie należałoby wziąć przykład z Amerykanów, którzy odchodzą od amerykańskiego systemu służby zdrowia. Pogłębianie modelu amerykańskiego da jedynie dalszy wzrost kosztów i tylko kosztów, co w sytuacji błyskawicznego przyrostu zadłużenia Polski jest wręcz zabójcze dla stanu finansów państwa. Prawdziwa reforma, to usunięcie dotychczasowych problemów, zwiększenie efektywności ekonomicznej, a nie pogłębianie skali problemu. Reforma w wersji rządu PO-PSL dalej brnie w anty ludzki, amerykański sposób funkcjonowania służby zdrowia, a proponowane zmiany mają charakter drugorzędny, kosmetyczny i nie dotyczą istoty problemu. Czytelników proszę o przesłanie uwag (link na : http://www.piastolsztyn.webpark.pl/).
Ocena propozycji reformy służby zdrowia w wersji PO-PSL.
Zacznijmy od tego, że skoro nie ma zmian w sposobie funkcjonowania służby zdrowia, to mamy do czynienia z nieznaczną modyfikacją, a nie ze zmianami fundamentalnymi. W dalszym ciągu będzie to służba zdrowia funkcjonująca w oparciu o model amerykański, który w Polsce legł w gruzach. Nawet sami Amerykanie odchodzą od tego modelu, ponieważ jest on nieefektywny, koszmarnie drogi, nie służy ludziom. Służba zdrowia w modelu stricte biznesowym, jak każde rynkowe przedsiębiorstwo, stara się utrzymać, a nawet zwiększyć liczbę klientów, czyli im więcej chorych obywateli, tym lepiej. W skutek tego mamy drogie zabiegi medyczne zamiast taniej profilaktyki. Rząd PO-PSL chce wprowadzić pozorną reformę, a w rzeczywistości pozostawić nieefektywny sposób funkcjonowania wg modelu amerykańskiego. Jakie jest więc prawdziwe uzasadnienie proponowanych zmian? Kiedyś słyszałem uzasadnienie posłanki PO B. Sawickiej o „kręceniu lodów”. Jeśli rząd nie przedstawi merytorycznego uzasadnienia, że proponowane zmiany zmienią dogłębnie sposób funkcjonowania służby zdrowia, a nie fasadę w postaci zmiany właściciela, to będę zmuszony pozostać przy wyjaśnieniu posłanki PO B. Sawickiej. Tak na koniec, w Polsce nie państwowej służby zdrowia od 1999r., a jedynie własność państwa w służbie zdrowia działającej wg tego samego mechanizmu, jak prywatna służba zdrowia. Zmiana właściciela nie jest zmianą mechanizmu działania. Taką zmianą byłoby całkowite upaństwowienie służby zdrowia i likwidacja NFZ (gromadzenie pieniędzy, własność szpitali i zarządzanie w rękach państwa). Zmiana właściciela może spowodować trzy sytuacje. Prywatny właściciel może zażądać albo dodatkowych opłat od pacjentów, albo obniżyć jakość oraz ograniczyć zakres usług. Trzecią opcją jest likwidacja placówki i sprzedaż masy upadłościowej. Herbata od mieszania nie staje się słodsza, a od zmiany właściciela nie przybędzie pieniędzy w systemie. Przytoczę może jeszcze przedwojenny dowcip, jak to Icek chciał oduczyć konia jeść. Jakież byłyby korzyści, gdyby koń pracował, a nic nie jadł. Koń, co oczywiste, po pewnym czasie zdechł. Sąsiedzi zaczęli pytać: „I co Icek, udało się”. Icek niewzruszony, z pełnym przekonaniem odpowiada, że „jeszcze dzień, a by się udało”. Rząd PO-PSL także postanowił oduczyć Polaków korzystania z usług służby zdrowia, licząc, iż do dnia wyborów jakoś dotrwa, a potem po wyborach niech się obywatele martwią,, że zostali zrobieni przez rządzących w „bambuko”. Daleko nie trzeba szukać, bo podobna sytuacja była u „bratanków” Węgrów, którzy po wyborczym zwycięstwie ichnich socjalistów dowiedzieli się, że kraj jest bankrutem, pomimo, iż socjaliści aż do dnia wyborów twierdzili inaczej.
Piotr Solis
Stronnictwo Piast
Brak komentarzy:
Prześlij komentarz